随州市城镇居民大病医疗保险暂行办法 第一章 总 则 第一条 为建立健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设，切实减轻人民群众大病医疗费用负担，提高基本医疗保障的水平，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）》（鄂政办发〔2013〕6号）和《关于贯彻落实〈湖北省城乡居民大病保险工作实施方案（试行）〉有关问题的通知》（鄂人社发〔2013〕17号）要求，制定本办法。 第二条 本办法所称城镇居民大病医疗保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。其功能主要为对超过全市城镇居民大病保险起付线标准的高额医疗费用，纳入居民大病医保范围。 第三条 城镇居民大病保险制度应遵循以下原则：（一）坚持以人为本、统筹安排、政府主导、专业运作、责任共担、持续发展、因地制宜、机制创新的原则；（二）坚持公开、公平、公正，诚实信用、科学管理、民主监督的原则；（三）权利与义务相结合的原则。 第四条 城镇居民大病医疗保险实行市级统筹。全市统一政策，统一招标，统一管理，居民大病医保宣传、指导和监督由各级人力资源和社会保障行政部门负责。 第二章 保障内容 第五条 城镇居民大病保险对象为全市当年参保缴费的城镇居民（含享受财政补贴的特殊群体），新生儿出生后3个月内应办理参保缴费手续，从出生之日起享受医保待遇和大病保险相关待遇。 第六条 参保患者住院和治疗门诊特殊慢性病、重大疾病，经基本医疗保险报销后、超过大病保险起付标准以上的个人自负医疗费用（不含基本医疗保险住院和门诊特殊慢性病起付线），由商业保险机构进行赔付。个人自负医疗费用应符合湖北省基本医疗保险药品目录，诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录。 第七条 一个保险年度内，参保患者符合大病保险保障范围的个人自负医疗费用累计计算、分段报销、按次结算。2013年城镇居民大病保险起付标准暂定为8000元，年度内符合大病保险保障范围的累计个人自负合规医疗费用在8000元以上至3万元（含3万元）的部分报销50%；3万元以上至5万元（含5万元）的部分报销60%；5万元以上的部分报销70%。一个保险年度内一个参保患者只扣除一次大病保险起付标准。 第三章 筹资机制 第八条 2013年城镇居民大病保险筹资标准为25元/人。各县（市、区）每个筹资年度的筹资基数为当年实际缴费人数乘以个人筹资标准。 第九条 城镇居民大病保险资金从各县（市、区）居民医保基金结余中划拨，若医保基金不足或没有结余的在居民年度提高筹资时统筹解决，参保人员不再另行缴费。 第十条 各县（市、区）于2013年8月30日前将居民大病保险资金经本级财政统一划到市级财政专户。 第十一条 城镇居民大病保险资金实行专户管理。资金管理办法和会计核算制度由市级财政部门另行制定。 第十二条 按照“责任共担、持续发展”的原则。居民大病保险设置大病服务质量考核保证金。服务质量考核保证金按大病保险筹资总额的20%计提。 第四章 承办方式 第十三条 市人社部门通过公开招标方式确定承办城镇居民大病医疗保险的商业保险机构。商业保险机构必须达到国家规定的基本准入条件，要依法投标，承担经营风险，自负盈亏。 第十四条 市人社部门与中标公司合作期限原则上为3年。市人社部门与中标的商业保险机构每年签署承保合同，承保合同期间与城镇居民基本医疗保险结算期间一致。商业保险机构如因违反合约或发生其他严重损害参保人权益的情况市人社部门可以提前终止或解除合作，并依法赔偿相应的损失。 第十五条 大病保险赔付与基本医疗保险同步即时结算。参保患者按规定享受基本医疗保险、大病保险待遇，只支付应由个人自费或自负部分，涉及大病保险的医疗费用由具体经办的商业保险机构与定点医疗机构按月进行结算。尚未开展异地就医联网结算的，其参保人员异地就医需零星报销的大病保险费用，自保险公司收到大病保险赔付的相关资料之日起5个工作日之内赔付给参保人。城镇居民大病保险的管理与服务实行合署办公的形式展开。承保机构应在市本级、随县、广水市、曾都区医保经办机构派驻业务人员，为参保患者提供“一站式”服务，提高理赔服务的质量和效率。所有需要参保患者提供的手续，都在合署办公的场所“一站式”办理、办结和即时补偿完毕。承保机构不得另行设置办公场所或增加报销手续，以方便患者和节约费用。承保机构不得捆绑或强制推销其他商业医疗保险产品。各级医保经办机构要为承保机构提供必要的参保人员信息管理系统授权和为开展工作提供便利。 第五章 监督管理 第十六条 市县两级政府应承担起组织与主导、资金的筹集与管理的主要职责。市县两级城镇居民医疗保险经办机构要切实负责，不得随意放松基本医疗保险和大病保险的管理标准，以保证基金的“收支平衡”和两项保险制度的可持续发展。 第十七条 各级人社、财政、审计、保险行业协会等部门要各负其责，建立起以保障水平和参保人满意度为核心的考核办法和考核制度。人社部门负责按照协议和考核目标对商业保险承保机构和城镇居民大病保险基金的运营情况进行督查，督促商业保险机构履约合同，维护参保人信息安全，加强监管力度对违约行为及时处理，确保大病医疗保险工作平稳运行。财政部门负责城镇居民大病保险资金的筹集、拨付、专户运营和资金监管。审计部门负责加强对资金运行和财务管理的审计。保险行业协会负责行业自律监督。 第十八条 各级人社部门要加强对医疗机构、医疗服务行为、医疗质量和医药卫生费用不合理上涨的监管，并有权对医疗机构的不合理医疗行为采取针对性管理和干预措施。承保机构要与人社部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。 第十九条 医疗保险经办机构和商业保险承办机构应将城镇居民大病保险资金的运行情况、协议签订、筹资标准、报销水平、支付流程、结算效率和年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。 第六章 附 则 第二十条 市人社部门与商业承保公司要根据各自职责，履行相应义务，制定相应的管理制度、工作流程、考核办法等，确保全市城镇居民大病保险工作的顺利实施。 第二十一条 商业保险机构可对涉及大病保险的医疗服务行为进行核查，对医疗服务行为与定点医疗机构有争议的，可与医疗机构协商解决，并将协商结果与医疗保险经办机构衔接。协商不一致的，可向市人力资源和社会保障部门申请协调解决。 第二十二条 城镇居民大病保险政策原则上每年保持相对稳定，大病保险筹资标准、起付线标准、报销比例、最高赔付限额、综合费率等如确需调整的，应由市人社部门报经市政府批准、省人社厅备案后方可调整。 第二十三条 城镇居民大病保险政策从每年元月1日起执行，与城镇居民医疗保险运行年度一致。 第二十四条 本办法由市人社行政部门负责解释。 第二十五条 本办法自发布之日起施行，有效期两年。 |
